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N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)——心力衰竭定量标志物

[ 信息发布:admin | 时间:2014-12-15 | 浏览:5375次 ]

    近年来,B型利钠肽(BNP)及氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)的临床应用已被广泛认可。这些颇具价值的生物学标记物,已超出了原先仅作为心力衰竭(HF)诊断指标的范畴。它们还在诊断、预后判断和可能的治疗方面有着广泛的应用潜力。

    我国2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》和2010年《急性性心力衰竭诊断治疗指南》也推荐将NT-proBNP和BNP用于心衰的诊断和预后判断。2011年版《NT-proBNP临床应用中国专家共识》对NT-proBNP的临床应用进行了系统阐述。

    一、NT-proBNP筛查的优势 

    对年龄超过60岁或患有糖尿病、高血压或已知的冠心病患者常规进行NT-proBNP水平增高的筛查非常有必要。NT-proBNP对糖尿病、高血压和心衰前期等的预后评估作用很强。虽然这些状况下,NT-proBNP升高对临床的指导作用不明确,但提示应寻找可能的心血管方面因素,并采取恰当的治疗措施。

    在高危人群中定期进行NT-proBNP监测,还可以帮助筛查严重慢性疾病的未来进展情况,包括心衰和心血管事件。 

    使用NT-proBNP可早期发现疾病,有利于对疾病进行介入治疗和生活方式的转变,从而终止或缓解心衰进展,并降低其它严重致命性心脏疾病的发病风险。最终延长患者的生存期,并显著改善生活质量。

    二、NT-proBNP的诊断价值

    1 、NT-proBNP在有症状初级保健门诊患者中的诊断价值

    由于HF症状缺乏特异性,患者可能没有经过充分的早期检查,造成HF诊断和治疗的推迟(或失败)。NT-proBNP作为此类患者提供诊断价值的标志物将是非常有价值的。若结果是阴性,则非常不可能是HF。但是,鉴于选定截点时的敏感度,此时应进行其他心血管检测(包括心超)。

    目前的共识是对门诊患者独立于年龄的截点是125ng/L。设定年龄<50岁~50-75ng/L,中年患者~75-100ng/L,老年患者~250-300ng/L可能更有效。在呼吸困难的患者中,非心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP可能低于该年龄段的截点。

    2、 NT-proBNP在急性HF中的诊断价值

    临床研究显示对有呼吸困难的急性不稳定性HF患者NT-proBNP诊断的敏感性和特异性均高。要在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断,NT-proBNP<300ng/ml其阴性预测值高达98%。要在急诊室明确急性不稳定性HF的诊断,对年龄分类的的NT-proBNP结果截定值设为450、900和1800ng/L(针对<50岁、50-75岁和>75岁年龄段)时,可减少年轻患者的假阴性率,减少老年患者的假阳性率,而不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值。

    值得注意的是,NT-proBNP不应单一的视为心衰的标志物。包括拉伸、劳损、或低氧血症,甚至更少见的情况,如细胞毒性药物,均可促使心肌细胞释放NT-proBNP。而心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏毒性损害等各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高。

    三、NT-proBNP的预后价值

    1、 NT-proBNP在急性呼吸困难/急性HF的预后价值

    不论是何种原因所致的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是不良后果(包括死亡)的强大预测因素。急性不稳定性HF患者,约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期预后不良;鉴于时间推移能弱化影响最优NT-proBNP截定点,时间越长则最优截定点越低。对1年的危险分层评估,大约1000ng/L是最优截定点。当与传统标志物,如肾功能不全,贫血,心肌损伤,或炎症的检测合用时,NT-proBNP的预测价值能被强化。

    另外,NT-proBNP除对由左心衰竭引起的急性HF的预后有预测作用外,其对由右心衰竭引起的急性HF,如肺血栓栓塞症患者,也有很强的预后评估作用。

    2 、NT-proBNP在慢性HF的预后价值

    对于慢性HF,NT-proBNP是独立的最强有力的能对所有临床相关后果进行预测的因素之一, 且HF严重程度的所有阶段都有效。

    对慢性HF患者反复测定,NT-ProBNP值能对相关不良后果提供更多的评估判断价值,这些不良后果包括死亡或因失代偿性HF住院等,故推荐应用于每一患者的评价。对门诊患者预后判断的截定值还未明确。然而NT-proBNP浓度>1000ng/L时,HF的患病率和死亡率明显升高。

    一些干扰因素,包括肥胖和肾功能不全,会使循环NT-proBNP水平的解读复杂化,故当用NT-proBNP检测评价患者时需考虑到这点。

    3 、NT-proBNP在缺血性心脏病的预后中的价值

    NT-proBNP在非稳定和稳定性缺血性心脏病中都是强大和独立的预后判断标志,尤其是对后续HF或死亡预后的强大预测因素。其独立于其它临床因素,包括肾功能或肌钙蛋白。在缺血性心脏患者中NT-proBNP值持续>250ng/L提示不良预后。在不稳定心绞痛(ACS)患者中推荐在入院时(或尽早)检测NT-proBNP。初次NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高,应考虑早期行有创治疗。入院24-72小时应考虑再次检测NT-proBNP,于3-6个月再测,因为比起仅入院时测一次随访检测能提供更充分的长期预后信息。在稳定性CAD患者中,每隔6-18月检测一次以判断预后。如临床怀疑病情进展,需额外加测。

    四、NT-proBNP在治疗检测中的价值

    1、 NT-proBNP在急性非稳定性心衰的治疗检测的价值

    NT-proBNP是急性不稳定性HF很强的独立预测因素。

    急性不稳定性心衰,对治疗有良好反应的患者,其NT-proBNP值下降迅速。住院时急性不稳性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平,对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP<4000ng/L。 

    检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点:基线/发作时(为诊断、分类和指导起始治疗)和感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当此类患者病情稳定时NT-proBNP仍升高,建议检验治疗方案是否充足,HF治疗目标和考虑心衰的预后。

    2、 NT-proBNP在慢性稳定性HF的治疗监测中的价值

    对病情稳定患者NT-proBNP连续检测的变化率约为30%。

    NT-proBNP水平会因证实有效的HF治疗而降低,治疗措施包括ACE抑制剂,血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯、运动疗法或双室起搏等。以降低NT-proBNP水平为治疗目标的治疗能优化已证实有效的HF疗法并减少不良临床预后。

    对于临床体征和/或NT-proBNP水平提示存在失代偿(升高>30%)时,治疗方案的调整,连续临床随访和复测NT-proBNP应考虑间隔在1-2周。 

    值得注意的是,当应用β受体阻滞剂后NT-proBNP会短暂升高这并不意味着存在临床失代偿。长期应用β受体阻滞剂后,其水平会下降。

    五、NT-proBNP在其他情况中的应用

    1、新生儿和儿科患者中的NT-proBNP检测

    NT-ProBNP在出生后的初几小时内有明显升高,通常在一周后下降至正常浓度。对于儿童急性呼吸困难,检测NT-proBNP有助于诊断或排除HF作为呼吸困难的病因。患先天性心脏病的儿童,无论有否HF症状,其NT-proBNP水平通常较无器质性心脏病的儿童高。检测NT-proBNP有助于明确那些使用蒽环类药物有发展为心肌病风险的患者。

    2、慢性肾病中的NT-proBNP检测

    患慢性肾病(CKD)者,其NT-proBNP水平通常较无CKD者高;且在CKD程度与心脏疾病出现与严重程度平行的患者中,NT-proBNP水平并不能反应其清除的减少。与BNP比较,NT- proBNP对CKD患者预后的评估仍较好。 

    对于年龄<50,50-75和>75的截定值分别为450,900和1800ng/L,无需根据肾功能进一步调整。 对于特殊的年龄<50岁伴严重CKD患者,其NT-proBNP截定点可为1200ng/L。

    3、理解肥胖者中的NT-proBNP

    BNP和NT-proBNP水平在高BMI患者中较在低BMI患者中低。目前资料显示,这可能于合成或分泌减少而不是清除增多(可能只起很少的作用)有关。

    与BNP截定点不同,无需按BMI对NT-proBNP阈值进行调整。共识推荐的NT-proBNP对急性呼吸困难预后评估的截定点(约1000ng/L)在所有BMI分类中效用相同。

    更多NT-proBNP的临床应用请参看:

    2011年版《NT-proBNP临床应用中国专家共识》以及其他关文献。


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